Machinistenverklaring

Heeft u schade aan uw machine (werkmaterieel) en/of schade toegebracht met uw machine?
Vul dan de machinistenverklaring in.

Machtiging

Naam + voorletters *

Straat + huisnummer *

Postcode + woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Polisnummer (dit veld is niet verplicht)

Maak een keuze

Opmerkingen

Handtekening

Veld leegmaken