Wat te doen bij schade

Heeft u schade aan uw machine (werkmaterieel) en/of schade toegebracht met uw machine?
Vul dan onderstaande machinistenverklaring in.

Of KLIK HIER voor ons digitale formulier.

Wilt u extra foto's/bestanden meesturen van uw schade? KLIK HIER

Machinistenverklaring

Polis- Schadenummer(s) Datum:

Datum *

Polisnummer: *

Nummer verzekeraar: (indien niet beschikbaar, vul nvt in)

Nummer verzekeraar: *

Nummer MM Zeker: (indien niet beschikbaar, vul nvt in)

Nummer MM Zeker: *

Gegevens Verzekeringnemer Naam verzekerde:

Naam verzekerde: *

Adres: *

pc/ Woonplaats: *

Telefoon: *

Mobiel: *

Merk en type machine: *

Naam machinist: *

Geboorte datum: *

Mobiel: *

Telefoon overdag: *

Schadedatum: *

Tijdstip: *

Tijdstip: Beschadigd is?:

Beschadigd is? *

Beschadigd is? Is eigendom van? :

Is eigendom van? *

Is eigendom van? Locatie? :

Locatie? *

Locatie? Oorzaak schade? :

Oorzaak schade *

Oorzaak schade Klic-melding? :

Tekeningen aanwezig? :

Kabel/Leiding aangegeven? :

Proefgaten, -sleuven gegraven?

Indien door een ander, Naam?

Indien door een ander, Naam?

Regie?

Indien door een ander, naam?

Situatie:

Datum: *

Plaats: *

Naam: *

Voeg afbeeldingen toe:

Handtekening

Veld leegmaken